只賠合理及慣常的費用

姊妹們，早前友邦保險向一群肝腸胃科和眼科醫生發信，提醒他們，如果客人沒有住院需要，照胃鏡、腸鏡和白內障等簡單手術，可以在日間門診中心進行。否則，她們有可能只按門診手術的收費標準來賠償。

此事引起醫生和公眾人士的熱烈討論，醫生認為保險公司此舉，猶如教他們醫病，是一種侮辱；而公眾人士則認為，保險公司此舉，是為了賠少些，從而自己賺多些！

我在本欄已經多次談及上述話題，今天不贅！但自從保險公司積極推動全數賠償的高端醫療保險後，「醫療所需」和「合理及慣常收費」這兩個觀念，就經常成為保險公司和投保人的爭拗焦點。我作為一位理財顧問，有責任向公眾人士講解這方面的知識。

適逢每年3月底至4月初，保險索償投訴局都會公布上年度的保險索償投訴數字和個案，我每次都會詳細閱讀當中的內容，因為這樣會令我更掌握保險公司和獨立第三者，對保險索償一些尺度的看法。

手術費＄18萬 僅賠＄12.5萬餘

事實上，保險賠償雖然都是按照保險合約，即是按本子辦事，但當中難免有一些Border Line Case，即是所謂「踩界」的例子，可以值得斟酌。

在今年投訴局公布的十多個例子中，有一些涉及「醫療所需」和「合理及慣常收費」的個案，今日先跟姊妹們談一個涉及「合理及慣常收費」的個案。

事緣有一位投訴人確診患上雙側甲狀腺結節，醫生建議需進行「雙側甲狀腺切除手術、頸腺活檢及切除」。醫生預計，手術費要18萬元。但保險公司認為，該收費超出合理及慣常的標準。在批核出院免找數服務時（又稱付款保證或掛帳服務），只批了125,125港元的手術費，並訂明，如果受保人最終的醫療費用，超出獲批的金額，自己便要支付當中的差額。

最後，受保人的主診醫生收了18萬元的手術費，保險公司按付款保證信訂明的條款支付手術費，並要求受保人繳付54,875元的手術費差額。

受保人不服，向保險索償投訴局之下的投訴委員會投訴（下稱委員會）。委員會查閱有關醫療保單的賠償條款，發覺有以下條款︰「保險公司將會支付以下的保障項目......；所有具醫療需要並符合合理及慣常收費的費用......」，而「合理及慣常收費」乃指「關於合資格服務或治療費用的平均合理收費，乃根據保險公司於某國家、地區或區域的經驗而釐定，以及由獨立第三方包括外科醫生/醫生/專科醫生或政府醫療部門證實」。

賠償方案合理 裁定投訴無效

而投訴委員會得悉，保險公司對合理及慣常收費的評估，是根據公司內部的索償經驗和參考其他私家醫院（包括投訴人接受手術的那所醫院）對同類型手術的收費。在這個個案中，保險公司認為，合理及慣常收費為10萬元，並預留25％的緩衝額，即125,125元。

基於上述理由，委員會認為保險公司的最終賠償方案合理，並完全符合付款保證信內的條款，故裁定投訴無效。

我認為，委員會在個案最後給予的意見最值得大家細味；「醫療保單普遍載有『合理及慣常收費』條款，旨在剔除濫收醫療費用的潛在風險，以及控制成本，從而維護投保大眾的整體利益。」

我個人看法是，在醫療保險的世界裏，保險公司其實只是一個中間人，如果有人不合理地「提取」了資金池（主要是投保人的保費）的金額，其實是對其他投保人不公平，保險公司有責任把關！當然，如果是保險公司矯枉過正，我們作為消費者，也有權找第三方仲裁！

（本欄逢周一、三、五刊登）

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