投保時要披露「重要」事實

連續兩次提到保險索償投訴局公布的上年度保險索償投訴數字和個案。前次提到一個收費不合理的個案，保險公司最終只賠償「合理及慣常」的收費。上日則分享了兩個涉及「通融」處理的個案。

作為一個總結，我想跟姊妹們分享兩個涉及投保時有否披露重要事實的個案，當中一個得直，另一個遭否決！

先談得直的個案。這個案的投訴人入住私家醫院，接受腦部及頸部血管磁力共振，超聲波、X光等檢查、最終被診斷患上暈眩、腦部血管動脈粥樣硬化、糖尿病和高脂血症等一系列疾病。

保險公司調查期間，發現受保人於投保前11個月，在地盤工作時被鐵條撞傷左下腿，向公立醫院急症室求診。於急症室分流時，他的血壓較正常稍高，而應診紀錄標示他有哮喘的病史。然而，投訴人沒有接受治療便離開急症室。

審議糾紛 會考慮三重點

基於投訴人於投保時沒有披露上述病歷資料，保險公司就以沒有披露重要事實為由，拒絕他的住院索償。

不過，投訴人否認他有任何高血壓或哮喘病史，而投訴委員會留意到，保險公司拒賠的主要理由，是基於投訴人在公立醫院急症室的應診紀錄。但單憑當日投訴人的血壓上升，不足以證實投訴人曾患有高血壓或哮喘，以及接受過相關的治療，因此，委員會最後裁定投訴人得直，保險公司要賠償投訴人約1.3萬元的住院賠償。

姊妹們，大家留意以下投訴委員會的意見，這是從獨立第三方判斷何謂「重要事實」。

「於審議涉及沒有披露事實的糾紛時，委員會集中考慮下列各點︰

1.沒有披露的資料是否重要事實，足以影響審慎的承保商決定應該接受或拒絕承保，或如何釐定保費和保單條款及條件；

2.投保人是否知道有關事實；

3.在正常情況下，預期投保人披露有關事實是否合理。」

如果沒有具體和客觀證據，證明受保人在投保前確實患上某種疾病，但保險公司就以沒有披露重要事實為由拒絕賠償，委員會會認為這是不合理的。

建基信任 理應交代陳述

姊妹們，再看看以下個案，大家就知道，甚麼才是「重要」事實。這個個案的投訴人向保險公司投保人壽，並附加危疾保障，在投保申請書上申報健康正常，於是，保險公司以標準條款繕發保單。

三個月後，受保人確診患上左乳乳癌，她隨後往內地醫院接受進一步檢查和化療，及後向保險公司投交癌症的危疾保險索償。

調查期間，保險公司得悉，投訴人在投保前四天，曾於內地同一醫院接受身體檢查，結果呈異常，包括血尿及多項膽固醇指數偏高，但投訴人沒有在投保申請書上披露相關資料。另外，在回答過去5年內有否接受或被建議接受如X光、電腦掃描、磁力共振、超聲波以至任何身體檢查時，她回答「否」。

委員會同意，受保人在投保前四天在內地接受身體檢查及結果異常是重要事實，會影響保險公司的核保決定，因此，同意保險公司以沒有披露「重要」事實為由，拒絕投訴人的危疾賠償申請，涉及金額35萬元。

委員會的意見認為，保險合約是建基於信任。保險公司信任投保人會對投保事項提供準確和真實的資料，此之謂「最高誠信原則」。投保事項的性質，以及相關的各種狀況，都是受保人認知範圍內的事實，除非受保人主動相告，否則，保險公司是不會知道的，因此，保單持有人有責任交代所有事實。

委員會還提醒，就算披露的資料與索償的病症沒有關係，只要投保書上的資料不盡準確，保險公司也有權拒絕賠償，因為沒有披露的事實令保險公司無法作出公平和準確的核保決定。

因此，為免引起不必要的索償糾紛，委員會強烈建議投保人，即使不確定某些事實是否重要，最好還是加以披露。

（本欄逢周一、三、五刊登）

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