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財經/地產

危疾定義睇真啲

2016/04/19
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昨日提到,每年4月,保險索償投訴局都會公布上年度的保險索償投訴數字和個案分析。

我翻閱今年投訴局公布的十幾宗個案,當中有兩個涉及危疾定義的。由於危疾保障的重要性愈來愈高,所以,我想跟姊妹們討論一下這兩個個案。

第一個個案涉及俗稱「通波仔」的「其他嚴重冠狀動脈疾病」(也稱冠狀動脈血管成形術或經皮穿刺冠狀動脈介入)索償。事緣投訴人因持續胸痛而住院,期間造了通波仔手術,也被確診患上冠狀動脈疾病。手術後,他向保險公司提交「其他嚴重冠狀動脈疾病」的危疾索償。

病況與保單定義不同

不過,保險公司認為,投訴人的情況不完全符合保單內「其他嚴重冠狀動脈疾病」的定義,拒絕賠償。該保險公司的要求是最少一條冠狀動脈管腔縮窄75%及另外兩條管腔縮窄達60%才會獲賠。我的理解是,過去醫生只會為心血管收窄75%或以上的病人造通波仔手術,因此,保險公司也以此為「通波仔」的要求。

資料顯示,這位投訴人的冠狀動脈分布有點複雜,而總的來說,投訴委員會也認同保險公司的決定,確認投訴人的情況,不符合該保險中「其他嚴重冠狀動脈疾病」的賠償定義。

根據投訴局提供的資料,其實投訴人有其中一條動脈全塞,另有兩條動脈分別收窄60和70%。某程度上,這個情況已經頗接近該保險公司就該項疾病的定義。

另外,近年保險公司新出的危疾保險,大部分都已放寬「通波仔」的定義,一般只要求兩條冠狀動脈收窄50%便可索賠(即是說,只要醫生肯替病人造手術,就應該可以索賠)。換句話說,如投訴人是近年買的危疾保險,或已獲得賠償。因此,這個個案其實也值得通融處理。

但我要補充一下。「通波仔」在危疾保險中,一般歸類為「早期危疾」或「非嚴重疾病」,因此,就算獲得賠償,一般都是預支總保額的一個百分比,最普遍是一成或兩成。

而近年推出可保多種早期危疾的危疾保險,部分保險公司更將「通波仔」的定義進一步放寬至一條冠狀動脈收窄50%便可以索賠,再不用兩條了。

因此,我建議姊妹們,如果妳是早年買下的危疾保險,不妨定期檢視一下自己的保障,一方面,保額可能已經太細,另方面,新買的危疾,在保障範圍和危疾定義方面,都有可能放寬了,所以是值得考慮加保的。

另一個關於危疾定義的個案是投訴人因為排便習慣改變而進醫院做腸鏡檢查和切除瘜肉手術,及後確診患上「直腸癌」,兩個月後再接受直腸切除手術。手術後,他向保險公司就「癌症」提交危疾索償。

新推產品範圍已放寬

但由於沒有證據顯示,惡性細胞擴散並入侵正常組織,保險公司認為受保人的病況不符合保單內「癌症」的定義,故拒絕作出危疾賠償。

投訴委員會調查後發現,受保人接受腸瘜肉切除手術後,第一份病理報告確認,直腸的瘜肉屬管狀腺瘤引起的中分化腺癌,但腫瘤細胞沒有滲入淋巴管。而在接受直腸切除手術後的第二份病理報告,則確認是直腸腫瘤,並有小量殘留的中分化腺癌在黏膜內,但這屬癌症的零期,即所謂的「原位癌」。

投訴委員會經詳細考慮有關病理報告後,也確認沒有證據顯示,惡性細胞擴散及入侵受保人的正常組織。由於癌細胞局限在瘜肉內,並沒有入侵直腸黏膜下層,故屬原位癌階段,不是危疾保障內有關「癌症」的定義,也因此支持保險公司的決定。

至於我對這個個案的看法,明日再續。

tong_lydia223@yahoo.com.au

撰文: 唐德玲 作者從事理財策劃工作逾十年,並擁有認可財務策劃師資格。
欄名: 女人筆金心

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