合理及慣常收費的爭拗

連續幾日談到保險索償投訴局去年的投訴個案，今日再就兩宗個案討論一下。

該兩宗個案都跟住院醫療有關。同樣地，從財務策劃，尤其是退休策劃的角度，住院醫療保障是十分重要的，因為它是槓桿最大的保險產品。如果我們能夠善用，對我們的財務保障是最大的！

第一宗是跟近年較流行的「全數賠償」住院醫療保險有關。事緣一位女士因患上右乳癌而到私家醫院造乳房切除和其他相關手術，她一共住了三次醫院。出院後，她向保險公司提出住院索償。保險公司全數賠償了第一次的住院費用，但就第二和第三次的住院，就引用了「合理及慣常收費」的條款，不賠超出正常收費的部分。結果，保險公司就乳房切除手術賠了18萬元，超出的22多萬元索償則不受理。

剔除濫收醫療費用潛在風險

換句話說，該位女士的索償金額本來是40萬元左右。索償投訴委員會考慮到保險公司已經按照自身的索償經驗，並參考業界和某一家私家醫院就全乳房切除手術的合理收費是10至12萬元，最終保險公司再提高50％的賠償率，而向申索人賠償了18萬元。

索償投訴委員會認同保險公司的做法，裁定保險公司毋須就超出正常和合理的22多萬元作出賠償，並提醒投保人不要以為購買了「全數賠償」的住院醫療保險，只要不超出每年的賠償上限就肯定獲得賠償。委員會更提醒投保人，增加「合理及慣常收費」的條款，主要是想剔除濫收醫療費用的潛在風險，以及控制成本，從而維護投保大眾的整體利益。我也認為，由於「全數賠償」的醫療保險近年大行其道，投保人或許會誤會，只要不超出每人每年或終身上限，就一定可以「全數賠償」，其實，這類產品主要是想為投保人提供更大和更安心的醫療保障，但如果有人藉此濫收費用，這類計劃是不可能長久的，因此，保險公司加強引用「合理及慣常收費」的原則是無可厚非的。

我想再討論多一個相關的住院醫療索償投訴個案，這涉及「醫療需要」的問題。

要視乎醫療需要及治療程序

事緣受保人3年前患上膀胱癌，她入住私家醫院進行電子電腦斷層掃描，並於翌日出院，隨即向保險公司索償任院醫療費用。但保險公司認為，雖然做電子電腦斷層掃描是監測和防止癌症復發的必須檢查，但這些診斷性檢查可以在日間的門診中心進行，所以實際上沒有醫療需要，所以拒絕受保人的住院索償。索償投訴委員會檢視過有關的個案，也確認受保人在醫院期間沒有接受藥物和其他特定治療，這類檢查確實可以在門診進行，沒有必要住院，因此同意保險公司毋須就17,000元的住院醫療費用作出賠償。

同樣地，自從「全數賠償」的醫療保險大行其道之後，保險公司為了控制賠償開支，開始鼓勵受保人在門診進行一些非緊急性，或小型的手術或診斷性檢查。我相信，這個是大勢所趨，因此，當大家需要進行小手術或其他診斷性檢查時，應該考慮是否需要住院，如果需要，必須有醫生的清楚解釋。

這次，投訴委員會也給了大家一些貼士，那就是，當遇到「醫療需要」的爭拗時，會考慮：主診醫生有沒有明確指出和提供合理理由，認為病者必須住院；第二是受保人在住院期間除了進行診斷性檢查外，還有否接其他治療；第三是診斷性檢查是否治療的一部分，並且必須在醫院內進行。

tong_lydia223@yahoo.com.au