無擴散非「癌症」 $80萬切直腸保險唔賠

買了保險，若病患與保單定義有別，或會不獲賠償。有直腸癌病人切除直腸後，被指不符保單「癌症」定義，拒絕80萬元危疾索償；另有保單列明，「通波仔」病人要有3條血管分別塞至某一程度才獲賠；兩位投訴人均上訴無果。

保險索償投訴委員會公布去年接獲647宗投訴，較前年增7％，去年333宗已完成審結個案中住院/醫療保險佔一半。

有受保人在私家醫院被確診為「直腸癌」並接受腹腔鏡直腸切除手術，其後向保險公司就「癌症」提交危疾索償，涉款80萬元。惟保險公司認為，受保人的癌細胞局限在息肉內，並無侵入直腸黏膜下層，屬原位癌階段，不符合保單內「癌症」定義，故拒絕作出危疾賠償。

危害生命重病 才涵蓋危疾保

香港保險業聯會醫療改革專責小組副主席陳秀荷解釋，「嚴重危害生命的重病」才會涵蓋在危疾保險內，9成危疾保險均列明不保原位癌。即使病人的原位癌及後有擴散風險，索償一刻仍屬原位癌都不獲賠償。

另有人接受通波仔手術後向保險公司作危疾索償，涉款62.4萬元。惟保險公司指，危疾保單列明，要其中3條指定血管縮窄至一定水平才符合「其他嚴重冠狀動脈疾病」的定義，而投訴人情況不符。

醫生：通波仔賠不到多過賠到

心臟科專科醫生李麗芬認為，此病人血管阻塞程度應符合保險要求，只是血管分布狀態較特別，故不符條款，每10個病人約有1個出現類似情況，形容保單條款門檻頗高。她指曾有病人其中一條血管已塞7成半，惟保單訂明塞8成才賠，「做通波仔手術的病人，不少差小小才達要求，賠不到多過賠到。」

漏報高血壓 婦患癌索償失敗

除了條文定義，漏報亦有機會不獲索償。保險索償投訴委員會去年接獲一投訴個案，一名56歲女士購買人壽保險時，漏報高血壓病歷，一年後雖重新申報，保險公司亦要求她進行身體檢查重新評核風險；同時期她被確診患有子宮頸癌，但保險公司以受保人沒有披露重要事實為理由，拒絕其子宮頸癌手術的住院賠償；委員會對此表示同意，涉及款項逾13萬元。

投訴委員會提醒市民，病歷資料對核保是否重要，是由保險公司決定，即使沒有披露的資料與索償的病症沒有關係，沒有披露事實會導致保單遭撤銷，或索償被拒；投保人即使不確定某些事實是否重要，在填寫投保申請書時，最好還是加以披露。