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醫生病人保險的三角關係

發佈時間: 2017/02/22

姊妹們,上星期連續談到,由於醫療通脹高企,近年保險公司的醫療保險保費連年加價,令投保者很難預算。同時,保險公司則積極推動索償管理,包括鼓勵客人在門診進行簡單的手術。

此時,上周傳出友邦保險向幾百位私家醫生發信,提醒他們就一些簡單手術,除非是有「醫療所需」(Medically Necessary),否則,盡量建議病人在門診進行,但引起醫生的強烈反彈,並引發公關風波。

姊妹Karen看到這個報道時,便急忙WhatsApp我,問我到底發生甚麼事,保險公司是否不賠所有非必要的住院索償。

這個雖然不至於是難題,但也牽涉醫療保險的可持續發展問題,我也不敢輕率,即時上網看看友邦發給醫生的信件全文以免斷章取義,再配合我掌握的背景資料,才敢作回應。

我看完信後,感覺發信者都很友善,沒有教醫生做事的意圖,只是向醫生提出,隨着醫療進步,很多過去要在醫院進行的簡單手術,現已可在日間門診中心進行,可多多考慮。

並非必須 病人都要求住院

如醫生認為有必要住院,請他們列出理由。但我理解,正正由於友邦列出了一些合理的住院理由供醫生參考,才令醫生有很大反應。事實上,大部分傳媒都當這些情況是唯一接受的理由,平心而論,這有欠公允。

有趣的是,這本來可能只是禮節性的信件,因為友邦最近聘任了前高官兼醫生出身的周一嶽出任醫務總監,以作為保險公司跟醫生之間的溝通橋樑,現在反而成為保險公司與醫生交惡的導火綫。這一點令我想到,其實保險公司跟醫生和病人的關係是甚麼呢?

信中稱呼醫生是保險公司的Medical Partners,即大家是夥伴關係。客觀上,保險公司在財政上支援病人(受保人),讓病人可以得到更好的醫療服務。從另一角度看,愈多人購買醫療保險,醫生就愈多生意;而愈多醫生提供高質素的醫療服務,就愈多人願意買醫療保險,這是個三贏關係!因此,醫生和保險公司的關係至少不應如現在般劍拔弩張;投保人也不應視保險公司是「有殺無賠」的老千!

言歸正傳,待我分享一下我跟Karen的回應,讓姊妹們更了解這場公關風波的始末。

「正如我早前對妳所說,『醫療所需』這問題,在推出高端醫療產品之前並不突出,因為過去傳統的醫療保險,每個主要賠償項目都有上限,只要超出上限的開支,保險公司都不用賠償。另外,過去的住院醫療保險,開宗明義是要住院才可賠。我相信妳也聽過,有些人是為Claim保險,才留院一天,令到整筆醫療開支無端加大了一兩倍。」

「聽過呀!」

「但近年推出的高端醫療產品,保障方式有點不同,主要賠償項目都不設上限。保險公司推這類產品,原意是想投保人買醫療保後,真的可做到無後顧之憂,因理論上,就算那次住院費用十分昂貴,只要是合理及慣常,也可賠得到,但這安排卻引伸出另一個問題!」

出現誘因 或引發道德風險

「我知道,這會引發『道德風險』!」Karen記得我向她提過這個名詞。

「正是這樣。妳可以想像,如一份醫療保險可提供無上限的保障,投保人(甚至相關的醫療服務供應商)就有誘因,本來不用住院的,也可能住院;又或者,本來只需造便宜手術的,也可能變成造昂貴的手術。因此,保險公司惟有要求符合『醫療所需』和『合理及慣常』的原則。」

「現在醫生就是批評保險公司,不應由他們去判定何謂『醫療所需』嘛!」(待續)

(本欄逢周一、三、五刊登)

tong_lydia223@yahoo.com.au

撰文: 唐德玲 作者從事理財策劃工作逾十年,並擁有認可財務策劃師資格。
欄名: 女人筆金心