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只賠合理及慣常的費用

發佈時間: 2017/04/12

姊妹們,早前友邦保險向一群肝腸胃科和眼科醫生發信,提醒他們,如果客人沒有住院需要,照胃鏡、腸鏡和白內障等簡單手術,可以在日間門診中心進行。否則,她們有可能只按門診手術的收費標準來賠償。

此事引起醫生和公眾人士的熱烈討論,醫生認為保險公司此舉,猶如教他們醫病,是一種侮辱;而公眾人士則認為,保險公司此舉,是為了賠少些,從而自己賺多些!

我在本欄已經多次談及上述話題,今天不贅!但自從保險公司積極推動全數賠償的高端醫療保險後,「醫療所需」和「合理及慣常收費」這兩個觀念,就經常成為保險公司和投保人的爭拗焦點。我作為一位理財顧問,有責任向公眾人士講解這方面的知識。

適逢每年3月底至4月初,保險索償投訴局都會公布上年度的保險索償投訴數字和個案,我每次都會詳細閱讀當中的內容,因為這樣會令我更掌握保險公司和獨立第三者,對保險索償一些尺度的看法。

手術費$18萬 僅賠$12.5萬餘

事實上,保險賠償雖然都是按照保險合約,即是按本子辦事,但當中難免有一些Border Line Case,即是所謂「踩界」的例子,可以值得斟酌。

在今年投訴局公布的十多個例子中,有一些涉及「醫療所需」和「合理及慣常收費」的個案,今日先跟姊妹們談一個涉及「合理及慣常收費」的個案。

事緣有一位投訴人確診患上雙側甲狀腺結節,醫生建議需進行「雙側甲狀腺切除手術、頸腺活檢及切除」。醫生預計,手術費要18萬元。但保險公司認為,該收費超出合理及慣常的標準。在批核出院免找數服務時(又稱付款保證或掛帳服務),只批了125,125港元的手術費,並訂明,如果受保人最終的醫療費用,超出獲批的金額,自己便要支付當中的差額。

最後,受保人的主診醫生收了18萬元的手術費,保險公司按付款保證信訂明的條款支付手術費,並要求受保人繳付54,875元的手術費差額。

受保人不服,向保險索償投訴局之下的投訴委員會投訴(下稱委員會)。委員會查閱有關醫療保單的賠償條款,發覺有以下條款︰「保險公司將會支付以下的保障項目......;所有具醫療需要並符合合理及慣常收費的費用......」,而「合理及慣常收費」乃指「關於合資格服務或治療費用的平均合理收費,乃根據保險公司於某國家、地區或區域的經驗而釐定,以及由獨立第三方包括外科醫生/醫生/專科醫生或政府醫療部門證實」。

賠償方案合理 裁定投訴無效

而投訴委員會得悉,保險公司對合理及慣常收費的評估,是根據公司內部的索償經驗和參考其他私家醫院(包括投訴人接受手術的那所醫院)對同類型手術的收費。在這個個案中,保險公司認為,合理及慣常收費為10萬元,並預留25%的緩衝額,即125,125元。

基於上述理由,委員會認為保險公司的最終賠償方案合理,並完全符合付款保證信內的條款,故裁定投訴無效。

我認為,委員會在個案最後給予的意見最值得大家細味;「醫療保單普遍載有『合理及慣常收費』條款,旨在剔除濫收醫療費用的潛在風險,以及控制成本,從而維護投保大眾的整體利益。」

我個人看法是,在醫療保險的世界裏,保險公司其實只是一個中間人,如果有人不合理地「提取」了資金池(主要是投保人的保費)的金額,其實是對其他投保人不公平,保險公司有責任把關!當然,如果是保險公司矯枉過正,我們作為消費者,也有權找第三方仲裁!

(本欄逢周一、三、五刊登)

tong_lydia223@yahoo.com.au

撰文: 唐德玲 作者從事理財策劃工作逾十年,並擁有認可財務策劃師資格。
欄名: 女人筆金心