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保險投訴也可「通融」處理

發佈時間: 2017/04/19

假期前提到,每年3月底4月初,保險索償投訴局屬下的投訴索償委員會(下稱委員會)都會公布上年度的保險索償投訴數字和個案。由於近年就「醫療所需」和「合理及慣常收費」等爭拗最熱門,所以,日前我跟大家分享了一個涉及「合理及慣常收費」的個案。

今日我倒想跟姊妺們分享兩個涉及「通融」處理的個案,即是說,有些個案是委員會認為投訴人和保險公司都各有道理,但有時是人情和道理之間的取捨,故建議保險公司「通融」處理!

其中有一個案頗特別,當中涉及投訴人購買了一份新的住院醫療保險,他以為新保單是舊保單的提升版本,故沒有在投保時申報自己的「病歷」,並且取消了舊有的住院保險。

該投訴人在購買新一份住院醫療保險時,申報自己的健康狀況,當中包括兩年前的身體檢查,但表示結果正常,於是,保險公司以標準條款繕發了保單。

酌情一次過賠償

但保單生效7個月後,投訴人入住私家醫院,接受前列腺檢查,最終診斷為前列腺癌。投訴人先向他的團體醫療保險索償有關的住院費用,然後就有關的餘額,以這份新買的住院保險,向保險公司索償。

不過,在審核有關索償時,保險公司發現,投訴人在投保前3年,接受了兩次身體檢查,結果顯示前列腺特異抗原水平偏高,並獲轉介接受進一步診斷,但投訴人沒有在投保時披露這項重要事實,故拒絕他的索償申請。

投訴人不服,最後向委員會投訴。

不過,委員會也認同,投訴人的前列腺特異抗原水平偏高是重要事實,對保險公司的核保有決定性影響,故原則上贊同保險公司的拒賠決定。

不過,委員會又發現,投訴人在該保險公司本來有一份已經生效了20年以上的住院保險,是因為投訴人購買了這份新保險,才取消了舊保單,原因是投訴人以為新保單是舊保單的升級版本。

委員會認為,如果投訴人的舊有住院保險不是被這份新保單取代,他這次住院是受保的,而投訴人的保障也從無間斷,鑑於這個個案情況特殊,委員會建議,保險公司值得以商譽為由,向投訴人作出通融賠償。最後,保險公司接納了委員會的建議,酌情地作出一次過賠償,涉及金額42,400元。

另一個經委員會仲裁、建議保險公司通融處理的個案涉及汽車保險。事緣投訴人向保險公司投購了一份汽車全險,投保額17萬元,後來受保汽車被盜,於是向警方報案,並向保險公司索償。

保險公司委託兩家汽車公證行估價,認為受保車輛在意外發生前的價值大約介乎11萬至12萬元之間,故最後同意賠償11.5萬元(扣除被盜的墊底費前),但投訴人不服,並自行委託公證行再估價,認為該車輛的價值應介乎14.8萬至18.8萬元之間。

同意再調高估值

雖然保險公司後來同意提高至12萬元,但投訴人仍不服。委員會研究過有關情況,並知悉保險公司和投訴人委託的公證行,就受保汽車的估價有很大差距。不過,委員會考慮到,投訴人在事發前8個月才以18萬元購入該車輛,而12萬的賠償額可能不足以讓投訴人在二手市場購回同款汽車,故建議保險公司再提高賠償額。最後,保險公司同意再調高賠償額至14.2萬元。

委員會認為,這金額已經超過不同公證行就該受保汽車的最高和最低估值的平均數,故認為這數字可以接受。

姊妹們,從以上兩個個案顯示,除了一些黑白分明的個案外,有時候,當遇到一些灰色地帶的個案時,委員會正好扮演一個調停人的角色。

(本欄逢周一、三、五刊登)

tong_lydia223@yahoo.com.au

撰文: 唐德玲 作者從事理財策劃工作逾十年,並擁有認可財務策劃師資格。
欄名: 女人筆金心