不合理索償遭拒賠

最近一兩年，由於保險公司推出了一些不設個別賠償項目上限的高端住院醫療產品，因此，「合理及慣常」開支這一點，就成為很多醫療保險賠償的爭拗點。

早前，保險投訴局屬下的保險索償投訴委員會，公布了去年的一些投訴數字和個案分析，其中一個就是關於「合理及慣常」的個案，我想跟姊妹們分享一下。

3歲病童食物開支誇張

在交代這個案之前，我想解釋一下背景。傳統上，一些有個別賠償項目的住院醫療產品，在住房開支中，一般是連膳食的，但很多人都忽略了，例如一般的普通房房租上限是750元，其實，如果妳想連住院期間的膳食開支也索償，妳的每日房租必須低於750元，否則，如果房租開支已達賠償上限，妳的膳食支出便不能再報銷了。因此，如果妳的住房開支只是650元的話，妳便可以有每日100元的膳食上限去報銷。

但隨着高端住院醫療計劃的推出，房租開支已經沒有上限，只要妳的住房級別跟計劃匹配，例如妳的計劃可以住半私家房，而妳是選該醫院的半私家房，又或者，妳的計劃是可以住私家房，而妳選擇該醫院的私家房（當然，妳也可以選低一個級別的住房），那麼，不論妳的房租開支是多少，也可以獲得賠償。

而本來附加在房租內的膳食費用，也就沒有甚麼上限可言，因此，理論上，只要是正常和合理的膳食開支，也可以連同住房開支報銷的。

但在去年的索償投訴個案中，就有一個極端的例子。事緣一位母親替3歲大的兒子投購額外醫療保障（我理解是買一份高端的住院醫療保險或一筆過額外賠償那種，英文叫Top Up，一般是不分項目來賠），後來，該小童因支氣管炎入院3天。住院期間，父母購買了約1,000元食物，包括5盅中式燉湯、牛扒意粉、中西式晚餐等等，並向保險公司索償。

保險公司以3歲患病小童正常分量標準以評定膳食費用，最後只肯賠付3碗粥的費用，即100元而已。

高端醫療年代審查趨嚴

事主不滿，向保險投訴局投訴，最後，委員會支持保險公司的決定。投訴委員會提醒市民，不要誤以為凡是住院的開支均能獲取賠償，賠償需要視乎每份保單條款詮釋，並建議投保人在入院前，要先諮詢保險從業員意見。

姊妹們，聽過以上個案，妳認為如何？過去，我曾經聽過，有些買了住院醫療保險的朋友住院了，親戚朋友去探望他，於是叫了幾份餐到病房一起進食，而整筆費用便撥入房租開支去索償。在傳統醫療產品的年代，保險公司或許會隻眼開隻眼閉，因為實際上，扣除了住房開支後，也不能賠到多少。

但今時今日，到了高端醫療的年代，理論上，帳單遞上來是多少，保險公司都有責任賠償的時候，我相信，保險公司是會嚴格遵守「合理及慣常」這個大原則的。

事實上，這個原則很重要，如果大家都不遵守遊戲規則，濫用保險的話，保險便不能正常運作，真正需要保險的人就會受害。

當然，保險公司也不是每次都是對的，下次就跟大家分享另一個保險公司拒賠的個案，該個案牽涉沒有披露重要事實的原則。

（本欄逢周一、三、五刊登）

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