上日提到，在過去傳統的住院醫療產品中（即每個賠償細項都有上限那種），保險公司並不太執着「合理及慣常」的開支這一點，因為這類醫療產品在賠償時都有上限，只要超出了該細項的上限就無得賠。專業一點來說，保險公司是透過賠償上限來排除濫用的情況。
但自從保險公司紛紛推出高端醫療產品，即每個細項都沒有上限那種，「合理及慣常」的開支就顯得特別重要，保險公司也會特別針對不合理和不慣常的開支索償，正因如此，這方面的爭拗也愈來愈多。
忘記多年前病歷可原諒
上日我提到的例子，是去年保險索償投訴局的其中一個個案，該個案主要針對住院期間的膳食開支。這一點我們作為普羅市民也許較容易知悉，也可以自己評斷。
但是，對於醫生或醫院的收費是否合理，我們作為普羅大眾，有時候真的很難置喙，久而久之，就令到大家對醫療保險失去信心。我相信，這一點惟有靠各持份者提高收費透明度，以及賠償準則來慢慢釋除。
上日的例子是保險公司勝訴，問題的癥結在於「合理及慣常」的開支。今日我想跟大家分享的一個例子是保險公司敗訴的，而問題焦點是關於「披露重要事實」這一點。
事緣一位投保人購買危疾保險，投保申請時申報於14年前曾患子宮囊腫，而每年的例行身體檢查結果都正常。
兩年後，該投保人出現手腳無力和視力模糊等症狀，入院檢查後確診為多發性硬化症，並以此向保險公司索償危疾。
保險公司在調查索償期間，發現她於投保前12年，曾在7天內兩度因右眼眼痛和視力下降向公立醫院急症室求診，診斷為右眼急性視力缺損，保險公司認為她於投保時，沒有披露重要事實，拒絕賠償。
投保人不服，最後向投訴局投訴。經保險索償投訴委員會調查後，發現受保人12年前因感情問題經常哭泣，使用醫生配方的眼藥水後已經痊癒，無證據顯示她要繼續接受治療，應視為單一事件，認為保險公司要求披露的事實不合理，裁定保險公司需發放65萬元危疾賠償。
委員會認為，忘記12年前的病歷情有可原，因為一生人由出生起，看過多少次醫生、病過多少次，其實很難記清楚，因此，他們也會研究保險公司所要求披露的資料是否合理。
姊妹們，這宗個案吊詭之處是該名投保人在確診多發性硬化症時，出現視力糢糊的症狀，這正正令到12年前那次因眼痛和視力糢糊而去求診的資料變得重要。另外，她投保兩年左右便索償，在時間上是稍為短了一些，所以，保險公司會作較深入調查。
保險公司應增加透明度
不過，如果當日投保人有披露該事實，而又能清晰讓保險公司知道，這只是一宗單一事件，對她的視力沒有永久性影響（這一點很重要），其實，保險公司當時也會接受她的投保，不會有任何附加限制。
總之，我的理解是，所謂重要事實，是指會令保險公司在核保該申請時，會有不同結果的資料。當然，對於普羅大眾來說，有時候也不是刻意隱瞞，而是不知道哪些是屬於重要事實，甚或好像這個個案一樣，連投保人也可能忘記了這個事實。同樣地，惟有靠保險公司提高透明度，以及保險中介的專業意見，才能減少這方面的誤會。
（本欄逢周一、三、五刊登）
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撰文:
唐德玲
作者從事理財策劃工作逾十年，並擁有認可財務策劃師資格。
欄名: 女人筆金心