安老院是不少長者的晚年之所，卻曾出現院舍疑虐老致死案。申訴專員公署主動調查發現，社會福利署在安老院舍的監管及巡查均有不足，除了法例落後，其作出的檢控次數、巡查次數等亦偏低，在2014至2018年間更不曾撤銷任何安老院的牌照。
申訴署今日發表《社會福利署對安老院服務的監管》的主動調查報告，批評社署法例過時，未有包括安老院多種違規行為，如錯誤用藥、侵犯院友私隱等。2015年，有安老院錯誤為院友輸入醫囑用量5倍的肝素鈉注射液，令院友留醫近3星期，但社署指此事並非該署根據相關條例可檢控的罪行，故只能發出「糾正指示」，要求涉事安老院日後更小心嚴謹。
此外，申訴署又批評，社署對屢屢嚴重違規的安老院執管過於寬鬆。如2015年，某私營安老院曾安排院友，在無遮蔽的露天平台全裸或半裸等待洗澡，涉嫌嚴重侵犯院友私隱；同時，該院又另曾多次干犯其他嚴重違規事項。然而，社署對該間接連地嚴重違規的安老院的執管行動寬鬆，僅重複性地發出警告，而不作進一步執管。
2016年，另一私營安老院一名院友因低血壓和排出黑色糞便而被送院，院方為其更換尿片時，發現其肛門有布塊及尿片膠紙，懷疑事件涉及虐老，兩日後該院友更離世。社署雖要求涉事安老院3天內交報告，但院舍並沒提交；最終，社署僅對院舍作出建議改善，未作其他處理。
2014/15年度起的4年間，即使有安老院重複及嚴重違規，社署並沒對任何安老院撤銷或暫時吊銷牌照，只曾在2015/16年就1宗個案拒絕續牌。2014/15年度至2016/17年度，社署在3年間作出警告及「糾正指示」達300至400次，但檢控並獲定罪個案只共16宗，至2017/18年度始增加至23宗。
此外，社署亦拖延執管，有院舍雖人手不足，但社署未按既定程序在7個工作天內發出警告，竟在5個多月後始向安老院發出警告，發出警告後亦沒盡快跟進巡查。而社署下的安老院牌照事務處，平均每年巡查私營安老院3次，津助安老院的巡查則在申訴署介入後才增至每年1次。申訴署認為，牌照處應增加巡查津院的次數；社署應就警告事項制訂改善期限，並跟進巡查的時間表。