保險索償投訴 18%和解收場

上日提到，2018年保險投訴局共處理746宗投訴，當中148宗是去年未審結的個案。在這746宗投訴當中，545宗受理，418宗已審結，當中有414宗涉及索償投訴。

而在這414宗涉及索償而又審結的投訴中，有237宗表證不成立，32宗維持保險公司決定，而索償得直和雙方和解的個案，分別有15宗和74宗，其餘為撤銷投訴。

如果以545宗受理投訴計，15宗得直的話，比率只有2.7%，就算以已審結兼涉及索償投訴的414宗計，比率也不過3.6%。無論怎麼看，都是一個很低的比率。

或許有人認為，投訴委員會偏幫保險公司，但我想指出的是，整個投訴委員會的5名成員當中，雖然有兩位是保險業界的代表，但卻有三位是非業內人士，包括主席在內。這個安排，對公眾人士來說應該是安心的！

出於條文誤解 雙方各自讓步

但除了得直的個案外，有74宗是雙方最後同意和解的。我的理解是，和解個案可能是保險公司和投訴人各讓一步，在賠償方面作出妥協安排。如果以414宗審結兼涉及索償的個案計算，比率大約18%。

由此可見，很多投訴個案都是基於一些條文上的誤解，經中間人調停之後，其實是可以解決的！

關於條文誤解的例子，在今年索償委員會公布的一些個案中，有一個頗具代表性，而該個案是涉及旅遊保險的。

話說一對夫婦赴日本旅遊，航空公司因颱風逼近而取消原定下午由福岡飛往香港的航班，他們因而購買同日另一航空公司機票回港。他們其後按保單「更改行程保障」向保險公司索償額外機票支出，保險公司拒賠「更改行程保障」，只向他們賠償行程延誤最高限額每人2,000元。

委員會調查之後認為，「更改行程」字面詮釋應為「選擇不同的旅程路綫」，因該對夫婦以同一路綫回港，故不符合「更改行程」定義，故支持保險公司拒絕按「更改行程保障」賠償額外機票費用的決定。

姊妹們，妳是否會感到，委員會有傾向偏幫保險公司之嫌呢？但從以下一些個案中，我又認為，委員會除了從法律觀點的角度看事實外，也會從消費者角度去看何謂重要事實的。

例如去年得直個案中，涉及最高70萬元賠償額的一宗危疾賠償投訴。事緣受保人進行右甲狀腺癌切除手術，其後向保險公司索償，但保險公司發現，當事人投保前有地中海貧血和不正常血液報告，但兩者都沒有申報，故拒絕賠償。

委員會調查後認為，受保人的地中海貧血屬先天輕微型，無接受過治療，而不正常的血液報告也只因懷孕而引致，沒有特別申報上述事實，也不影響當日的核保決定，所以裁定受保人得直，保險公司需支付70萬元危疾保障。

謹記申報病歷 避免影響索償

但另一個個案則不同。有投訴人因為肺癌要求索償，但保險公司發現，投訴人在投保前10個月曾入院求診，證實患有高血壓，但她投保時沒申報該病歷，故拒絕賠償。

委員會調查後也認為，沒披露高血壓病歷屬重要事實，足以影響保險公司作出公平和準確的承保決定，因此裁定保險公司得直。

姊妹們，近年保險公司對於投保前沒有披露事實這一點的尺度明顯收緊了。只要妳沒申報的事實，足以影響保險公司當日的核保決定，除了遇到索償時拒賠外，還有可能撤銷該保單，行內俗稱「剷單」！我明白，對於大部分投保人來說，他們未必知道何謂「足以影響保險公司核保決定」，但我相信，除了傷風感冒並已痊癒的小病外，其他病歷，尤其是有求診兼有紀錄在政府或私家醫院的，都應該盡量申報，不要以為已經痊癒或不需跟進就不需要申報。

tong_lydia223@yahoo.com.au

（本欄逢周一、三、五刊登）