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保險索償投訴 18%和解收場

發佈時間: 2019/04/24

上日提到,2018年保險投訴局共處理746宗投訴,當中148宗是去年未審結的個案。在這746宗投訴當中,545宗受理,418宗已審結,當中有414宗涉及索償投訴。

而在這414宗涉及索償而又審結的投訴中,有237宗表證不成立,32宗維持保險公司決定,而索償得直和雙方和解的個案,分別有15宗和74宗,其餘為撤銷投訴。

如果以545宗受理投訴計,15宗得直的話,比率只有2.7%,就算以已審結兼涉及索償投訴的414宗計,比率也不過3.6%。無論怎麼看,都是一個很低的比率。

或許有人認為,投訴委員會偏幫保險公司,但我想指出的是,整個投訴委員會的5名成員當中,雖然有兩位是保險業界的代表,但卻有三位是非業內人士,包括主席在內。這個安排,對公眾人士來說應該是安心的!

出於條文誤解 雙方各自讓步

但除了得直的個案外,有74宗是雙方最後同意和解的。我的理解是,和解個案可能是保險公司和投訴人各讓一步,在賠償方面作出妥協安排。如果以414宗審結兼涉及索償的個案計算,比率大約18%。

由此可見,很多投訴個案都是基於一些條文上的誤解,經中間人調停之後,其實是可以解決的!

關於條文誤解的例子,在今年索償委員會公布的一些個案中,有一個頗具代表性,而該個案是涉及旅遊保險的。

話說一對夫婦赴日本旅遊,航空公司因颱風逼近而取消原定下午由福岡飛往香港的航班,他們因而購買同日另一航空公司機票回港。他們其後按保單「更改行程保障」向保險公司索償額外機票支出,保險公司拒賠「更改行程保障」,只向他們賠償行程延誤最高限額每人2,000元。

委員會調查之後認為,「更改行程」字面詮釋應為「選擇不同的旅程路綫」,因該對夫婦以同一路綫回港,故不符合「更改行程」定義,故支持保險公司拒絕按「更改行程保障」賠償額外機票費用的決定。

姊妹們,妳是否會感到,委員會有傾向偏幫保險公司之嫌呢?但從以下一些個案中,我又認為,委員會除了從法律觀點的角度看事實外,也會從消費者角度去看何謂重要事實的。

例如去年得直個案中,涉及最高70萬元賠償額的一宗危疾賠償投訴。事緣受保人進行右甲狀腺癌切除手術,其後向保險公司索償,但保險公司發現,當事人投保前有地中海貧血和不正常血液報告,但兩者都沒有申報,故拒絕賠償。

委員會調查後認為,受保人的地中海貧血屬先天輕微型,無接受過治療,而不正常的血液報告也只因懷孕而引致,沒有特別申報上述事實,也不影響當日的核保決定,所以裁定受保人得直,保險公司需支付70萬元危疾保障。

謹記申報病歷 避免影響索償

但另一個個案則不同。有投訴人因為肺癌要求索償,但保險公司發現,投訴人在投保前10個月曾入院求診,證實患有高血壓,但她投保時沒申報該病歷,故拒絕賠償。

委員會調查後也認為,沒披露高血壓病歷屬重要事實,足以影響保險公司作出公平和準確的承保決定,因此裁定保險公司得直。

姊妹們,近年保險公司對於投保前沒有披露事實這一點的尺度明顯收緊了。只要妳沒申報的事實,足以影響保險公司當日的核保決定,除了遇到索償時拒賠外,還有可能撤銷該保單,行內俗稱「剷單」!我明白,對於大部分投保人來說,他們未必知道何謂「足以影響保險公司核保決定」,但我相信,除了傷風感冒並已痊癒的小病外,其他病歷,尤其是有求診兼有紀錄在政府或私家醫院的,都應該盡量申報,不要以為已經痊癒或不需跟進就不需要申報。

tong_lydia223@yahoo.com.au

(本欄逢周一、三、五刊登)

撰文: 唐德玲 作者從事理財策劃工作逾十年,並擁有認可財務策劃師資格。
欄名: 女人筆金心