醫學美容的賠償爭拗

姊妹們，在醫療保險的保障範圍中，有一部分醫療程序是被排除出來的，那就是美容或以整容為目的之醫療服務。

無他，因為如果只是令自己「變靚啲」的話，這些手術便屬於可做可不做。那問題就來了。

如果保險公司計算風險時，把這些都計算在內，保費自然會貴一點，那就對不做手術的受保人不公平；如果完全不計，就會益了做手術的受保人。無論是哪一種情況，從保險的角度，都稱為「道德風險」。

早幾日，我的姊妹Wendy問我，她的女兒要做一個簡單的小手術，但保險顧問告訴她，這個手術可能不受保，因為不是醫療所需。她不明所以，所以來電跟我討論。

倘受保醫學美容 保費或天文數字

「在醫療保險當中，有一個很重要的原則是醫療所需。妳可以想像，如果不是醫療需要都受保的話，醫療保險的保費可能是天文數字呢！」我告訴Wendy。

「妳的意思是，有人會濫用醫療保險，去做一些沒必要的手術或接受沒必要的醫療服務？」Wendy回應說。

「是呀！」

「但我們作為一般市民或投保人，怎知道該手術或醫療服務是否有醫療需要？我們只是信醫生的判斷和說法！」Wendy強調說。

「明白的，其實，保險公司在很大程度上都會相信醫生，尤其是主診醫生的意見和判斷。」

「嗯，對了，『醫療需要』到底有沒有定義？」

「有的。一般來說，醫療需要是按一般公認的醫療標準，就診斷或治療相關傷病接受醫療服務的需要。而且，該醫療服務還需符合一些條件，包括註冊醫生的專業知識或轉介、符合該傷病的診斷及治療所需、按良好而審慎的醫學標準及主診註冊醫生審慎的專業判斷提供，以及在符合一般公認的醫療標準的設備下提供等等。」

「所以，醫療保險是不保醫學美容的？」

「是呀，以美容或整容為目的之醫療服務，一般是不受保的，除非是意外受傷導致。另外，矯正視力或屈光不正的服務也不受保，尤其該等視力問題可透過驗配眼鏡或隱形眼鏡矯正，包括但不限於角膜激光矯視手術。」

是否有醫療需要 由主診醫生判斷

「這個原則我也同意的，但另一邊廂，又會否有一種情況是保險公司說了算？他們也不接受醫生的判斷？」

「嗯，妳的問題令我想起，最近公布的去年保險索償投訴中，有一個個案是關於受保人患了腋下多汗症，在診所接受了微波消融術切除腋下汗腺，保險公司就是以微波消融術不是手術而是美容治療為由拒賠。受保人不滿，於是向保險投訴局投訴。」

「咦，那結果如何？」Wendy心急地問。

「結果是投訴人得直。」

「嗯，是基於甚麼理由？」

「投訴委員會認為，保單條文沒有列明手術或外科手術的定義，但更重要的是，美國食品藥物管理局已經認可，微波消融術是一種以非入侵方法，透過微波能量永久破壞腋下的汗腺組織，故認為是一種可於門診進行的外科手術，而受保人也是在主診醫生建議下進行該項治療。因此，委員會不同意保險公司的拒賠決定，判投訴人可以得到13,800元手術費賠償。」

「那麼，我女兒的情況應該怎樣做？」

「妳可以先要求保險公司做一個預先批核，如果成功，那當然可以做手術了，如果不成功，但醫生真的說應該做，那妳也可以先做了，如果保險公司最後仍不賠，妳可以向保險投訴局投訴，希望由第三者的仲裁協助解決吧！」

「明白！」

（本欄逢周一、三、五刊登）

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