合理及慣常收費的爭拗

上日提到，醫療保險有一個重要原則，就是醫療所需。但除此之外，另一個「合理及慣常收費」的原則也十分重要，尤其近年保險公司重點銷售高端醫療保險。

高端醫保的特色是主要賠償項目，包括手術費和醫院雜費等，都可以全數賠償。大家可以想像到，如果可以全數賠償的話，就有可能引起上日我提過的「道德風險」，簡單來說就是「濫收費」！

有醫生「將貨就保險價」

大家也許聽過，個別醫生可能會先問病人有沒有醫療保險，以及有多大的醫療保險才給妳報價，出現所謂「將貨就保險價」的情況。

上日提到，保險投訴局最近公布了去年的投訴個案，當中就有一個關於合理及慣常收費的，我想跟大家分享一下。

這個個案涉及切除病毒疣的門診手術。近來我在社交媒體看到有醫療機構的帖文，宣稱「有保險，疣得Claim」，將重點放在「有保險，就不妨去造切除疣的手術」，似乎有點本末倒置！

該個案中，受保人在一家診所進行冷凍手術以切除病毒疣，總費用7萬元，之後拿着收據向保險公司索償門診手術費。保險公司檢視過內部索償統計，以及業界的醫療費調查統計後，認為醫生的收費超出同類治療的一般收費範圍水平，故引用保單中「合理及慣常收費」條款，只同意賠償25,500元。由於受保人買的是高端醫療保險，年度墊底費15,000元，因此扣除墊底費後，向受保人賠償10,500元。

受保人先向保險公司上訴，並轉交了主診醫生的信函，指出受保人受感染的部位有350粒疣，手術需約兩個半小時才完成，而有關收費是根據疣的數量和深度，以及手術所需的時間來決定。但保險公司最後仍維持原來的賠償決定。

受保人不滿，再向保險投訴局投訴。委員會審視有關的保單條款，確認保險公司會以一系列數據去評定合理及慣常收費，包括公立醫院為私家病人提供醫療服務的收費、當地醫療機構整理的相關收費數據、業界的醫療費用調查報告，以及保險公司的內部索償數據等等。

手術前宜要求預先批核

經評估後，投訴委員會認為這次保險公司提出的25,500元賠償額已經是醫管局就同類手術參考收費上限的兩倍。經進一步審閱保險公司內部有關疣切除的索賠紀錄，以及手術的嚴重和複雜程度，投訴委員會最後同意保險公司的理賠決定是公平和適當，並符合保單所訂的條款和條件。

正如委員會在總結該個案時指出，「合理及慣常收費」條款旨在剔除濫收醫療費用的潛在風險，以及控制成本，從而維護投保大眾的整體利益。因此，他們作仲裁時，會參考上述提到的一系列數據去比較投訴個案涉及的收費水平。

姊妹們，我們作為普羅消費者，未必完全明白醫生的收費。如果有需要，其實可以要求保險公司作出預先批核。如果獲批，那就安心了；如果不獲批，也可查看有關的差額，再跟醫生協調，或找另外的醫生報價。當然，去到最後，仍然可以找保險投訴局作仲裁。

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（本欄逢周一、三、五刊登）