如何判斷醫療需要

早前我提過，我跟姊妹Mavis曾經討論過住院醫療賠償中，保險公司經常會引用「實際醫療需要」和「合理及慣常」等兩項原則，去判定應否就某些索償申請作出賠償。言猶在耳，上周公布的2013年保險索償投訴個案中，就有兩宗涉及「醫療需要」的投訴。Mavis得悉這兩宗個案後，便來電跟我討論。

「報告內有兩個住院醫療索償投訴，都涉及『醫療需要』的問題。兩位投訴人都是在醫院進行診斷性治療，而保險公司均以沒有『醫療需要』為由，拒絕有關的索償申請，但最後，投訴委員會裁定其中一位申請人得直；但另一宗卻裁定保險公司拒絕賠償是合理的。妳有沒有看過當中的內容？」Mavis跟我談起這兩宗索償個案。

是否需治療 住院必要性

「我看過。第一宗個案是投訴人因為胸痛持續一天而入院進行超聲心動圖、胸部X光檢查、驗血、心臟斷層掃描，以及動態心電圖等，最終診斷為肋軟骨炎。保險公司認為，這次住院純粹為進行診斷性的治療，而檢查也可以在化驗所內安全地進行，毋須住院，因此沒有醫療需要，故拒絕賠償醫療費。」

「但投訴委員會有不同看法呢！」

「對的，投訴委員會從主診醫生處得悉，投訴人是因為急性胸痛、呼吸急促，以及心悸等病徵而往醫院門診求醫，加上她最近患上高血壓，鑑於以往的病歷和急性症狀，主診醫生認為，最安全的做法是安排她留院檢查。投訴委員會考慮過主診醫生的意見後，傾向相信投訴人這次住院屬緊急性實，並有實際醫療需要，故裁定投訴人得直，保險公司需要賠償住院開支。」

「另一宗個案卻相反！」

「是的，第二宗個案是投訴人因為連續一星期出現右手麻痹的情況，她先到醫院門診求醫，後來再入院進行一連串檢查，例如磁力共振、驗血、肝和腎功能測試等等，結果診斷為頸椎病。保險公司認為，投訴人在住院期間沒有接受與右手麻痹相關的特定治療，留院純粹為了進行診斷性測試，但當中一些項目是可以在門診進行的，故判定這次住院是沒有實際醫療需要，並拒絕索償申請。」

「這次投訴委員會似乎幫保險公司呢！」

「嗯，由於投訴委員會從醫院的紀錄得悉，投訴人的醫療費用主要用於住院翌日的磁力共振檢查和其他化驗，以及同日處方的藥物，但這些藥物又不是用於治療頸椎病，再加上所有檢查都可以在門診進行，故同意這次住院沒有醫療需要，裁定保險公司的決定合理。」

投訴由第三方仲裁

「這兩宗個案都涉及『醫療需要』的爭議，但一宗得直，另一宗卻被推翻，到底得出甚麼結論？」

「正如我早前跟妳說的，保險公司最怕有人濫用保險，即是本來不用住院的，卻去住院；又或者，本來只需要造便宜的手術，卻去造昂貴的手術等。因此，保險公司的最後一道防綫就是要符合『醫療需要』，而醫療費用也要『合理及慣常』。妳要明白，所謂『醫療需要』和『合理及慣常』等原則，也不是保險公司單方面說了算的。如果受保人不滿，是可以向保險索償投訴局投訴，最終，這些原則便會由第三者去仲裁，這就是一次很好示範呢！」我向Mavis解釋說。

「我明白。但就着『醫療需要』的問題，投訴委員會主要會考慮甚麼呢？妳可以綜合一下嗎？」

「可以的！投訴委員會主要會聽取主診醫生的意見，此外，還會考慮以下幾點：第一是投保人住院期間有否進行任何治療，或只作診斷性檢查？第二是診斷性檢查是否治療的一部分，並且必須在醫院內進行？第三是入院是否屬緊急性質等！」

tong_lydia223@yahoo.com.au