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唐德玲
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醫學美容的賠償爭拗

發佈時間: 2022/05/23

醫學美容的賠償爭拗

姊妹們,在醫療保險的保障範圍中,有一部分醫療程序是被排除出來的,那就是美容或以整容為目的之醫療服務。

無他,因為如果只是令自己「變靚啲」的話,這些手術便屬於可做可不做。那問題就來了。

如果保險公司計算風險時,把這些都計算在內,保費自然會貴一點,那就對不做手術的受保人不公平;如果完全不計,就會益了做手術的受保人。無論是哪一種情況,從保險的角度,都稱為「道德風險」。

早幾日,我的姊妹Wendy問我,她的女兒要做一個簡單的小手術,但保險顧問告訴她,這個手術可能不受保,因為不是醫療所需。她不明所以,所以來電跟我討論。

倘受保醫學美容 保費或天文數字

「在醫療保險當中,有一個很重要的原則是醫療所需。妳可以想像,如果不是醫療需要都受保的話,醫療保險的保費可能是天文數字呢!」我告訴Wendy。

「妳的意思是,有人會濫用醫療保險,去做一些沒必要的手術或接受沒必要的醫療服務?」Wendy回應說。

「是呀!」

「但我們作為一般市民或投保人,怎知道該手術或醫療服務是否有醫療需要?我們只是信醫生的判斷和說法!」Wendy強調說。

「明白的,其實,保險公司在很大程度上都會相信醫生,尤其是主診醫生的意見和判斷。」

「嗯,對了,『醫療需要』到底有沒有定義?」

「有的。一般來說,醫療需要是按一般公認的醫療標準,就診斷或治療相關傷病接受醫療服務的需要。而且,該醫療服務還需符合一些條件,包括註冊醫生的專業知識或轉介、符合該傷病的診斷及治療所需、按良好而審慎的醫學標準及主診註冊醫生審慎的專業判斷提供,以及在符合一般公認的醫療標準的設備下提供等等。」

「所以,醫療保險是不保醫學美容的?」

「是呀,以美容或整容為目的之醫療服務,一般是不受保的,除非是意外受傷導致。另外,矯正視力或屈光不正的服務也不受保,尤其該等視力問題可透過驗配眼鏡或隱形眼鏡矯正,包括但不限於角膜激光矯視手術。」

是否有醫療需要 由主診醫生判斷

「這個原則我也同意的,但另一邊廂,又會否有一種情況是保險公司說了算?他們也不接受醫生的判斷?」

「嗯,妳的問題令我想起,最近公布的去年保險索償投訴中,有一個個案是關於受保人患了腋下多汗症,在診所接受了微波消融術切除腋下汗腺,保險公司就是以微波消融術不是手術而是美容治療為由拒賠。受保人不滿,於是向保險投訴局投訴。」

「咦,那結果如何?」Wendy心急地問。

「結果是投訴人得直。」

「嗯,是基於甚麼理由?」

「投訴委員會認為,保單條文沒有列明手術或外科手術的定義,但更重要的是,美國食品藥物管理局已經認可,微波消融術是一種以非入侵方法,透過微波能量永久破壞腋下的汗腺組織,故認為是一種可於門診進行的外科手術,而受保人也是在主診醫生建議下進行該項治療。因此,委員會不同意保險公司的拒賠決定,判投訴人可以得到13,800元手術費賠償。」

「那麼,我女兒的情況應該怎樣做?」

「妳可以先要求保險公司做一個預先批核,如果成功,那當然可以做手術了,如果不成功,但醫生真的說應該做,那妳也可以先做了,如果保險公司最後仍不賠,妳可以向保險投訴局投訴,希望由第三者的仲裁協助解決吧!」

「明白!」

(本欄逢周一、三、五刊登)

tong_lydia223@yahoo.com.au

撰文: 唐德玲 作者從事理財策劃工作逾十年,並擁有認可財務策劃師資格。
欄名: 女人筆金心